作者簡介：

王漢萍

北京協(xié)和醫(yī)院 呼吸內(nèi)科

醫(yī)學(xué)博士，畢業(yè)于中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)八年制，先后于北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科及呼吸科工作十余年，具備扎實(shí)的內(nèi)科基本功，掌握呼吸科常見疾病的診治，目前主攻方向?yàn)榉伟┑脑\治，參與多個(gè)國際多中心及國內(nèi)新藥臨床研究，在肺癌靶向治療、免疫治療、化療及各種肺癌并發(fā)癥處理方面具有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

近二十年來，肺癌的診治一直在精準(zhǔn)治療的康莊大路上快速前進(jìn)。現(xiàn)在，雖然肺癌的發(fā)病率逐年升高，但是我們的診治手段也在逐漸增多和成熟，肺癌患者的平均生存期也在逐年的延長�，F(xiàn)如今，按照肺癌的分子生物學(xué)特征來選擇的個(gè)體化治療給肺癌患者帶來了很大的生存獲益，越來越多的分子靶點(diǎn)被發(fā)現(xiàn)，越來越多的靶向藥物被研發(fā)并用于臨床。人們對(duì)于肺癌的治療的了解，早已不局限于化療和放療，靶向治療、免疫治療這些新名字也逐漸被大家所認(rèn)識(shí)。尤其是肺癌的患者或其家屬，通過各種網(wǎng)絡(luò)、宣傳，都或多或少知道這些名字或藥物。于是作為醫(yī)生，我們經(jīng)常能碰見這樣或類似的場景：

場景一：患者發(fā)現(xiàn)肺部陰影，多發(fā)轉(zhuǎn)移，行支氣管鏡檢查未取到病理，建議患者行CT引導(dǎo)下肺穿。家屬認(rèn)為取活檢等病理又要等待將近2周時(shí)間，會(huì)耽誤病情，要求大夫：給我們開點(diǎn)藥吧，就開那個(gè)靶向藥物。

場景二：患者被病理診斷小細(xì)胞肺癌，廣泛期，建議收入院行化療�；颊呷〕鲆缓幸兹鹕�，稱已經(jīng)服用易瑞沙1周，某個(gè)病友建議他吃的，說得了肺癌就得吃靶向藥物，目前吃了也沒副作用，可不可以先不打化療，吃一段時(shí)間再看看？

對(duì)于這些情況，我們必須聲明：靶向治療是一種好的治療方式，但并不是所有的肺癌患者都適用靶向治療，只有經(jīng)過選擇的患者才能從靶向藥物的治療中獲益。

那么，到底什么樣的肺癌患者，在什么情況下才可以吃靶向藥呢？

首先，需要確認(rèn)病理類型。

從病理學(xué)類型上，肺癌可以分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌兩大類，這兩大類在臨床特點(diǎn)、治療方法、預(yù)后上都有很大的差別。到目前為止，所有的靶向治療藥物都是用于治療非小細(xì)胞肺癌的，小細(xì)胞癌迄今尚無明確的驅(qū)動(dòng)基因和相應(yīng)的靶向藥物。因此對(duì)于病理診斷為小細(xì)胞肺癌者，不需要靶點(diǎn)檢測，也不考慮靶向治療。目前的靶向藥物只適用于非小細(xì)胞肺癌的患者。

其次，需要檢測有無靶點(diǎn)。

所謂靶向治療，有“靶”才能“靶向”，如果沒有靶點(diǎn)，那么靶向藥物將無用武之地。而靶點(diǎn)，是指跟腫瘤驅(qū)動(dòng)相關(guān)的一些基因改變。對(duì)于中國的非小細(xì)胞肺癌，最重要的兩個(gè)靶點(diǎn)為表皮生長因子受體突變（EGFR突變）和棘皮動(dòng)物微管相關(guān)類蛋白4－間變淋巴瘤激酶融合突變（EML4-ALK融合突變，簡稱ALK陽性）。EGFR敏感突變在非小細(xì)胞肺癌中的發(fā)生率在50%左右，ALK陽性的發(fā)生率為5-7%左右，另有ROS1 、cMET等一些少見突變，因此總體具有明確驅(qū)動(dòng)基因且有相應(yīng)的靶向藥物可以選擇的肺癌將近60%。而相應(yīng)的靶向藥物方面，EGFR酪氨酸激酶抑制劑（EGFR TKI，包括厄洛替尼、吉非替尼、�？颂婺岬龋┰贓GFR敏感突變的非小細(xì)胞肺癌患者中有效率達(dá)70%， ALK抑制劑針對(duì)ALK陽性患者也具有類似的客觀有效率。而相應(yīng)的，鉑二聯(lián)作為經(jīng)典的化療對(duì)于非小細(xì)胞肺癌的有效率僅30％左右，兩者之間形成了明顯的對(duì)比，因此對(duì)于具有EGFR突變或ALK融合基因的患者，EGFR TKI和ALK 抑制劑這些相應(yīng)的靶向藥物是治療的首選。但是對(duì)于沒有突變的患者，靶向藥物的有效率卻不到10%，絕大部分無突變的患者服用靶向藥物是無效的，對(duì)這部分無突變的患者，化療反而是更佳的治療選擇。因此靶向藥物的高效性是有條件的，只針對(duì)有相應(yīng)靶點(diǎn)的患者。我們必須先檢測靶點(diǎn)，根據(jù)靶點(diǎn)信息來選擇治療，盲目的使用靶向藥物反而會(huì)耽誤患者的治療。只有查到明確的EGFR 突變或ALK突變，才能選擇相應(yīng)的EGFR TKI或ALK抑制劑。

再次，需要確認(rèn)分期。

在分子檢測的同時(shí)，還需要對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，包括PET－CT、頭顱增強(qiáng)MRI，胸腹增強(qiáng)CT等，目地是為了準(zhǔn)確的進(jìn)行臨床分期。靶向藥物雖然療效好，但是都無一例外的會(huì)出現(xiàn)耐藥，適用于不能手術(shù)或同步放化療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性疾病。對(duì)于早期可以手術(shù)的患者，手術(shù)根治則是更好的根治性治療方式，術(shù)后再根據(jù)手術(shù)病理分期選擇相應(yīng)的輔助治療。靶向治療也是具有敏感突變患者術(shù)后輔助治療的一種選擇，但是作為初始治療，手術(shù)始終是早期肺癌的首選。

總之，靶向藥物高效低毒，用藥方便，對(duì)于具有相應(yīng)靶點(diǎn)的晚期肺癌患者是首選的治療方法。在服藥前，必須首先確認(rèn)病理，檢測驅(qū)動(dòng)基因，并明確臨床分期，由此選擇出適合靶向藥物的患者以及適合其他治療的患者，再分別進(jìn)行相應(yīng)治療。只有將靶向藥物真正應(yīng)用于那些具有相應(yīng)靶點(diǎn)的晚期肺癌患者，才能給患者帶來最大的生存獲益。